אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).
הפניה זו ניתנה לעניין פרק י"ג "תגמולים למתנדבים" לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה – 1955 (פרק ט 2 לחוק בנוסחו הקודם), שלפיו מבוטחים מתנדבים מן הסוג הנ"ל בדומה לביטוח החל על נפגעי עבודה.
לאחר שליחת הטופס יתקבל אישור שליחה במייל. אישור זה מהווה אסמכתא למילוי הטופס. אם לא קיבלת את האישור למייל, אנא שלח/י את טופס שוב.
